전자차트의 전자서명에 대한 설명이 차트회사마다 왜 다른거죠?
질문)
개원 전에 전자차트를 알아보고 있는데요. 특히 한차트에서 처음 만들었다는 전자서명에 대해서 궁금합니다.
다른 곳에 알아보니까, 협의, 광의의 전자차트가 있고..
전자의무기록에 대한 공인전자서명 적용과 미적용시에 보관하는 방법도 각각 다르다고 하는데..
전자차트에 전자서명이 없으면 법적으로 인정 안되는 경우도 있고, 그렇다고 해서 모두 법적으로 인정 못받는 것도 아니라고 하고,
그런데 전자서명은 권장한다고 하고.. 필요하다는 말인지 안써도 된다는 말인지 애매하네요.
전자서명이 없으면 법적으로 문제가 됩니까?
답변)
안녕하세요?
개원을 준비하시는 중이시군요.
여러 장비도 중요하지만, 원장님께서 가장 많은 시간 사용하는 것이 전자차트가 아닐까 생각합니다.
그래서 전자차트를 신중히 선택하는 것은 정말 중요한 일인 것 같습니다.
단, 오늘은 (공인)전자서명에 대해서 문의하셨으니, 이 부분에 대해서만 충실히 답변하도록 하겠습니다.^^
아마도 정확히 짚고 넘어가려면, 설명이 조금 장황해질 수도 있을 것 같은데, 미리 양해부탁드립니다.
1. 광의의 전자차트, 협의의 전자차트?
사실 정말 저희도 되묻고 싶은 질문입니다.^^
차트회사에서 언제부터 전자차트를 광의와 협의로 유권해석(?)을 했는지 모르겠습니다.
대부분 한의사들께서 전자차트와 관련한 궁금증을 차트회사에 많이 문의하셨을텐데요.
많은 부분 정확한 답변들로 도움을 받으셨을 것 같습니다.
보험청구와 관련한 질문은...
전자차트에서 기능상의 중요한 구현항목이기 때문에 비교적 정확도가 높은 답변을 들으실 수 있습니다.
반면에 의료법 규정이나 전자서명법 등 법조인들도 따로 시간을 내어 공부해야 하는...
법률해석과 관련한 질문에 대해서는 얼마나 정확한 답변을 들을 수 있을까요?
예를 들어, 차트회사의 직원이 한의원에서 처방하는 약재의 효능과 침시술에 따른 기전에 대해 설명한다면...
얼마나 그 설명을 신뢰할 수 있을까요?
앞서 저희가 전자서명을 처음 만들었다고 하셨는데, 정확히는...
전자서명을 처음 만든 것이 아니라, 한방전자차트에 처음 전자서명을 도입했을 뿐입니다.^^;;
2011년 가을에 전자서명 버전을 출시하기 전에 약 6개월간의 study가 있었습니다.
참고로 제가 법학을 전공했던 법학도로서, 우리가 만들고 있는 전자차트가 법적으로 문제가 없는지 너무 궁금했었던 것이...
전자서명을 고민하게 된 동기가 되었었습니다.
저희 회사에 오랫동안 한방전자차트 회사에서 개발/기술지원과 보험실사 등에서 많은 경험을 가진 직원이 근무하고 있습니다.
회사를 처음 시작하고 보험청구프로그램을 만들 때, 기술 외적인 부분에서 이 친구의 insight가 큰 도움이 되었었지요.
그래서 이 직원에게 전자차트를 어떻게 만들어져야지 법적으로 효력을 가지는지에 대한 질문도 했었습니다.
당시에 이런 답변들을 들은 것 같습니다.
1) 전자차트에서 진료기록부를 매일 출력해서 원장님이 sign해서 보관한다.
실제로 감열지에 매일매일 출력해서 마대자루에 보관하는 분도 계셨습니다.
2) 전자차트 DB를 백업해서 CD로 구운 다음에 CD 겉면에 날짜를 적고 sign을 한다.
그 밖에는 특별한 답이 없다는 것입니다.
"정말 그래?" 직감적으로 조금 이상하다는 생각이 들었습니다.
왜냐하면...
1) 전자차트야 언제든지 수정입력이 가능하고, 언제든지 진료기록부를 다시 출력해서 sign해서 보관해 둘 수 있는데?
2) 마찬가지로 DB는 언제든지 다시 백업해서 CD로 구워서 날짜 쓰고, 다시 sign해서 보관할 수 있는데?
좀 이상하지 않습니까?
얼마든지 진료기록을 수정하고, 언제든지 처음 것과 바꿔치기할 수 있는데... 이게 어떻게 법적으로 증거력을 가질 수 있는지???
그래서 의료법에는 어떻게 규정이 되어있는지, 실제 법원에서 어떻게 판결이 났는지 찾아보기 시작했습니다.
1) 의료법 규정은 의외로 쉽게 정리되었습니다.
의료법 제22조, 제23조와 의료법시행규칙 제16조가 우리가 흔히 말하는 '전자차트', 즉 법적인 의미의 '전자의무기록'에 관한 규정이 있었습니다.
의료법 시행규칙 제18의 2 (전자의무기록 관리∙보존에 필요한 장비) 도 있습니다.
관련법규에는 전자서명법이 있었습니다.
2) 판례가 문제였는데, 우연찮게 메디칼타임즈의 의료판례를 전문으로 기고하는 안모 기자와 인연이 되어 많은 도움을 받게 되었습니다. (참고로 메디칼타임즈 사이트에는 의료관련 판결 원문 서비스도 제공하고 있습니다.)
안기자의 기사에 인용한 판결의 원문를 뒤지다보니, 전자의무기록이 문제가 되는 것이 '본인부담금수납대장' 쪽과도 밀접하게 연관되어 있다는 것을 곧 알게 되었습니다.
의료사고 뿐만 아니라 흔히 말하는 '실사' 때에 근거가 되는 규정과 판결이었습니다.
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제7조 (요양급여비용 계산서ㆍ영수증의 발급 및 보존)
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별지 제13호서식
국민건강보험법 제97조(보고와 검사)
국민건강보험법 제98조(업무정지)
의료급여법 제28조(의료기관의 업무정지 등)
2010.11.11. 선고 2010구합26490(업무정지처분취소)서울행정법원 판결
2010.07.14. 선고 2011구합3708(요양기관업무정지처분취소) 서울행정법원 판결
2011.12.23. 선고 2011구합3838(요양기관업무정지처분무효확인등) 서울행정법원 판결
대법원 2003. 9. 2. 선고 2002두5177
그 밖에 건강보험심사평가원 소식지에 실린 판결, 각종 학위논문과 유관기관 발행 paper, 관련 해외사이트를 찾아봤습니다.
몇 개월 동안 공부하고 내린 결론은...
현재 우리가 만든 전자차트는 법적으로 효력이 없다는 것이었습니다.ㅠㅠ
이때부터 전자서명에 관한 열쇠를 쥐고 있는, 대한민국의 모든 공인인증기관과 접촉하고, 협상을 시도했습니다.
처음에는 몇 천만원까지는 아니었지만, 원천기술에 대한 로열티로 터무니없는 비용을 제시하는 회사도 있었습니다.
그러나 다행스럽게도 양방도 아니고 한방차트회사에서... 최초로 의원급에 전자서명을 도입하고자 하는 노력을... 좋게 본 한국정보인증과 업무협약을 맺고,
납득할 만한 가격의 전자서명 제품을 출시하기에 이르렀습니다.
저희는 출시 초기부터 저희와 제휴된 공인인증기관을 공개했습니다. 한의계에 이런 좋은 서비스가 빨리 많이 퍼졌으면 좋겠다는 바램 때문이었습니다.
그런 이유때문인지 타업체들이 몇 개월후, 1년후에 같은 서비스를 출시하게 되었습니다.
여기까지가 전자서명 개발과 관련한 약간의 히스토리였습니다.
그럼, 본론으로 돌아와서...
의료법 제23조에서는 전자의무기록을 "...진료기록부등을 「전자서명법」에 따른 전자서명이 기재된 전자문서(이하 "전자의무기록"이라 한다)"로 규정하고 있습니다.
1) 어떤 회사는 "전자서명이 없다면, 전자차트가 아니다." 라고 말하는 것은 좁게 해석한 것이며, 혼란을 야기할 수 있다"고 설명합니다.
2) 한의원에 따라 알아서 선택해야하는 부가기능이라고도 합니다.
3) 또한 전자서명을 꼭 사용해야한다고 표현하는 것은 주의가 필요한 광고라고 말합니다.
전자서명이 없어 문제가 되는 경우는...
4) 의무기록과 본인부담금수납 등에 허위기재가 있는 것이 밝혀져 진위여부를 판별하는 경우
(원문의 문법이 맞지 않아, 정확히 무슨 뜻인지 wording이 어려웠지만... 애써 해석해서 쓴다면...) 진료기록을 작성/수정하고 보관하는데 위변조가 없었다는 것을 증명하는 경우... 2가지에만 국한된다고 설명합니다.
5) 덧붙여서, 전자서명 기재유무로 일반적인 상황에서 전자의무기록이 문제되는 경우는 없다고 설명합니다.
저는 위의 견해가 정말 말이 안된다고 생각합니다.
1) 협의니, 광의니 하는 말로 법적인 개념을 자의적으로 해석한 것에 지나지 않습니다.
의료법 제23조의 규정도 전혀 이해하지 못하고 있는 듯 하며, 한의사들께 오히려 더 큰 혼란의 빌미를 제공한다고 생각합니다.
의료법 제23조의 규정은 타협의 여지가 없는 강제규정입니다. 전자의무기록과 관련한 문제가 생겼을 때, 판결에 기초가 되는 가장 중요한 법규입니다.
2) 종이차트를 대신하는 전자의무기록으로서 전자차트 프로그램을 사용하신다면, 법규충족을 위해서는 선택의 여지가 없는 필수기능이라고 생각합니다.
한의맥도 전자서명을 곧 도입할거라는 소식을 주위에서 듣고 있습니다. 법적으로 완전히 안전하다면, 왜 전자서명을 굳이 도입할 필요가 있을까요?
전자서명 없는 한의맥을 '차트'로 사용하고 있는 경우에 유사시에 법적으로 문제가 없다면... 왜 비용부담이 발생할텐데, 전자서명이 필요한 걸까요?
3) 저는 전자서명을 꼭 사용할 필요는 없다고 표현하는 광고가 주의가 필요한 광고라고 생각합니다.
전자서명이 없어 문제가 되는 경우는 2가지에 국한된다고 하면서, 필요성을 애써 축소시키는데, 그 문제가 사실 매우 중대한 문제라면... 어떨까요?
4) 의무기록과 본인부담금수납대장 작성 등에 허위기재가 밝혀져 진위여부 확인이 필요한 경우는...
의료사고와 보험현지실사 상황에 해당합니다.
과연 이 상황이 가벼운 상황일까요?
앞서 판례에 보면, 본인부담금수납대장을 공인전자서명된 전자문서로 보관되지 않았을 경우에 그 효력을 부인하고 있습니다.
그 벌칙으로 업무정지 1년의 처분이 내려졌습니다.
의료사고는 말할 나위 없고, 이런 경우는 어떻습니까?
최근에 저희 고객한의원의 환자 중에 한약을 약속한 횟수만큼 처방받지 않았다고 억지를 부린 경우가 있었다고 합니다.
이런 경우에 전자서명 없는 전자의무기록을 제시하면서, "여기 언제 몇 번 드셨잖아요?" 라고 말했을 때...
사실을 부인한다면, 참 난감한 노릇입니다. 하지만 이 경우에도 공인전자서명을 했다면, 억지부리기가 쉽지 않을 것입니다.(...이 일을 겪고 나서, 전자서명을 도입하셨습니다.)
이렇듯 진료기록의 위변조가 없었다는 것을 아주 쉽게 입증할 수 있기 때문에, 굉장히 훌륭한 보험이 아닐까 싶습니다.
한약 한 달치 정도의 보험료를 지불하시면, 3년 동안은 불필요한 걱정을 붙들어 맬 수 있습니다.
5) 앞의 상황이 '일반적인' 경우가 아니라면, 어떤 경우가 전자서명이 불필요한 '일반적인' 경우인지 잘 모르겠습니다.
2. 전자의무기록 보관방법
전자서명이 없는 전자의무기록 보관 방식도 이해할 수 없는 부분입니다. 다음 중에 택일하라고 권장하는군요.
1) 의무기록 데이터를 매일 프린트해서 도장을 찍어서 보관한다.
2) 의무기록 데이터를 마이크로 필름에 저장한다.
3) 의무기록 데이터를 광디스크(CD, read only)에 구워 보관한다.
1) 앞서 전자서명을 도입하게 된 가장 큰 의문점 중에 하나입니다.
반복해서 말씀드리자면, 차트 프로그램을 얼마든지 수정해서 다시 출력해서 도장을 찍어 보관할 수 있으므로, 법적증거력이 취약하다고 할 수 있습니다.
양방차트 회사에서 이전에 양방의사들에게 주로 권고했던 방식이나, 최근에 양방차트 회사에서도 전자서명을 일반화하고 있기 때문에...
절대 권장할 수 없는 방법입니다. 프린트되는 종이값도 장난 아닙니다.
감열지로 프린트하면 되지 않겠나 싶겠지만, 몇 년 뒤에는 잉크가 산화되어 경우에 따라서는 기록을 전혀 알아볼 수가 없게 될 수 있으니, 주의바랍니다.
2) 의료법 규정 해석을 전혀 틀리게 한 경우라고 볼 수 있습니다.(3번도 동일합니다.)
의료법에 '진료기록부'에 관한 규정이 신설된 것은, 1973년 2월 16일 제4차 전부개정 때의 일입니다.
제21조의 규정이 그것이며, 다음과 같습니다.
第21條(診療記錄簿등) ① 醫療人은 各各 診療記錄簿·助産記錄簿 또는 看護記錄簿를 備置하여 그 醫療行爲에 관한 事項과 所見을 詳細히 記錄하고 署名하여야 한다.
② 第1項의 規定에 의한 診療記錄簿·助産記錄簿 또는 看護記錄簿는 적어도 10年間 이를 保存하여야 한다.
특히 진료기록부에 관한 의료법 제21조 제1항의 규정은 현재까지 대부분의 원문을 유지하고 있습니다.
한편, 전자의무기록에 대한 법규정이 처음 나타난 해는 2002년 3월 30일 제20차 일부개정 때의 일입니다.
第21條(診療記錄簿등)
② 의료인 또는 의료기관의 개설자는 診療記錄簿등(제21조의2제1항의 규정에 의한 전자의무기록을 포함한다. 이하 제33조제2항에서 같다)을 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 보존하여야 한다.
1973년 처음 규정이 신설된 후 진료기록부에 대한 기본규정에는 별다른 변동이 없었습니다.
따라서 여기에서 말하는 진료기록부는 당연히 종이차트에 수기로 기록한 것을 말합니다. 여기에 대한 이견이 있을까요?
그런데, 엉뚱하게도 의료법시행규칙 제15조를 잘못 해석해서, 차트 프로그램 사용자에게 알려줬던 것 같습니다.
정확하지 않은 의견을 일반화시킨데에는 차트 프로그램을 만드는 회사의 잘못이 컸다고 볼 수 있습니다.
저희도 전자서명 버전을 개발하기 전까지는... 이 견해를 지지하지도 않았지만, 적극적으로 바꿔볼려고도 하지 않았기 때문에 책임이 없다고는 말할 수 없겠습니다.ㅠㅠ
의료법시행규칙 제15조(진료에 관한 기록의 보존) ① 의료기관의 개설자 또는 관리자는 진료에 관한 기록을 다음 각 호에 정하는 기간 동안 보존하여야 한다.
1. 환자 명부 : 5년
2. 진료기록부 : 10년(이하 3호~9호는 생략...)
② 제1항의 진료에 관한 기록은 마이크로필름이나 광디스크 등(이하 이 조에서 "필름"이라 한다)에 원본대로 수록하여 보존할 수 있다.
③ 제2항에 따른 방법으로 진료에 관한 기록을 보존하는 경우에는 필름촬영책임자가 필름의 표지에 촬영 일시와 본인의 성명을 적고, 서명 또는 날인하여야 한다.
위의 2항과 3항의 조문은 1993년 8월 20일 보건사회부령 제913호로 신설되었습니다.
제18조 (진료에 관한 기록의 보존)①의료기관의 개설자 또는 관이자는 진료에 관한 기록을 다음 각호와 같이 보존하여야 한다.
1. 환자의 명부 5년
2. 진료기록부 10년
3. 처방전 5년(이하 3호~10호 생략…)
②제1항의 진료에 관한 기록은 마이크로필름 또는 광디스크등(이하 이 조에서 "필름"이라 한다)에 원본대로 수록·보존할 수 있다.<신설 1993.8.20>
③제2항의 규정에 의한 방법으로 진료에 관한 기록을 보존하는 경우에는 필름의 표지에 필름촬영책임자가 촬영일시 및 그 성명을 기재하고, 서명 또는 날인하여야 한다.<신설 1993.8.20>
④의료기관이 폐업한 때에는 제1항의 진료에 관한 기록을 관할보건소장에게 이관하여야 한다.<신설 1993.8.20>
전자의무기록에 관한 규정이 2002년 3월 30일에 처음 의료법에 들어왔습니다.
마이크로필름, 광디스크에 저장하는 방식에 대한 규정은 훨씬 전인 1993년 8월 20일에 이미 있었습니다.
1993년이면, 제 기억에는 도스용 아래아한글 3.0이 막 나왔던 때입니다. 플로피디스크를 무려 10장을 넣어야 인스톨이 되었던 프로그램이죠.^^;;
당연히 이때 전자의무기록이라는 개념 자체가 없었던 시절입니다.
이때부터 전자차트의 의무기록 (백업)데이터를 CD등에 구워 보관했다고 말할 수는 없겠죠.
그래서... 이 방식은 수기 종이차트에만 해당되는 방식입니다. 법해석이 완전히 틀린 것입니다.
이렇게 차트 DB를 보관하는 방식을 아직도 가르쳐주는 차트회사가 있다면, 꽤 많이 반성해야 할 것 같습니다.
3. 결론
전자서명과 관련한 내용을 모두 다루려면, 논문 몇 편을 써야할지도 모르겠습니다.
양방차트 회사에서도 의원급에 본격적으로 도입한 것이 2012년 3월 KIMES 2012 라고 볼 수 있습니다.
앞서 한방에서 무료 6개월 이상 앞서... 주문형 커스텀 개발이 아닌, 전자서명이 지원되는 의원급 상용패키지 전자차트를 개발했습니다.
오히려 한국정보인증에서 한방차트회사에서 시작하여, 양방차트회사로 전자서명 모듈을 판매할 수 있는 시장을 열어가고 있다는 것을, 감사하게 생각합니다.
단지 개인적인 바램은 앞으로는, 잘못된 지식으로 인해 보다 안전하고 좋은 서비스의 선택을 주저하는 일이 생기지 않았으면 합니다.
성공적인 개원, 존경받는 의료인 되시길 바라며, 두서없는 장문의 글을 읽어주셔서 감사합니다.
TNH(주) 김경민 부사장 드림
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